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Introdução
“Meu nome
é Gina Malito, tenho 24 anos. Eu trabalhava no 950
andar no World Trade Center. Naquela manhã de 11 de setembro, por
alguma razão, eu não queria levantar da cama. Meu pai e meu
namorado me chamaram repetidas vezes até que finalmente acordei e
fui para o trabalho. Tomei o elevador para o meu escritório e
quando lá cheguei, vi que as pessoas estavam correndo
descontroladas. Eu não entendia o que estava acontecendo.
Perguntei para uma colega de trabalho e ela me disse que um
helicóptero havia se chocado contra o outro prédio (World Trade
Center 1). Estava tudo enfumaçado. Olhei pela janela e vi que
parecia chover pedaços de papel. Pensei que talvez fosse uma
parada. Sem saber exatamente porque, comecei a seguir a multidão
dentro do prédio, cheia de pessoas chorando e gritando.
Não
entendia porque toda essa loucura. Nem sei como consegui descer as
escadas, mas de repente, eu estava na rua. Chovia cinzas. Vi uma
carteira de dinheiro quase toda queimada e ao agachar-me para
pegá-la, fui atingida na cabeça por um destroço. Olhei para cima e
vi o avião logo antes dele chocar-se contra o meu prédio, mas
minha cabeça não estava registrando as coisas corretamente,
portanto comecei a andar de lá para cá como se nada estivesse
acontecendo. Ouvia o ruído ensurdecedor das turbinas e mesmo
assim permaneci calma enquanto o avião chocava-se contra o World
Trade Center 2. Senti o calor da explosão no rosto e pensei:
“parece quando você está muito perto da lareira e precisa
afastar-se”, é a melhor maneira que consigo explicar isso tudo...”
(Relato verídico, extraído de http// www.sharedexperience.org).
Esse relato é de
alguém diretamente envolvida numa experiência onde havia ameaça de
morte, acompanhada de medo intenso, desamparo e horror. Havia
também alteração da percepção dos eventos, tanto para os fatos
quanto para os sentimentos e emoções de tal forma, que ela parecia
não estar vivenciando tudo isso pessoalmente, como se fosse um
sonho.
A este fenômeno
chamamos dissociação, com sintomas que incluem uma sensação
de amortecimento e falta de resposta emocional à altura da
ocasião. Também existe uma crença forte de que isto não é real e
que não vai afetar quem está vivenciando aquele momento. Algumas
partes do evento são esquecidas. Mais tarde, a experiência pode
ser revivida através de imagens recorrentes, pensamentos, sonhos,
ilusões, “flashbacks” (recordações repentinas) e intenso
desconforto.
Definição de Transtorno de
Estresse Agudo
O Transtorno de
Estresse Agudo é um diagnóstico psiquiátrico relativamente novo,
tendo sido introduzido no DSM-IV em 1994. Por esse motivo, ainda
existe debate sobre se os critérios diagnósticos realmente
refletem as reações patológicas que ocorrem logo depois do trauma.
Mesmo assim o TEA é útil para prever o transtorno de estresse
pos-traumático. Os critérios para TEA e TEPT são semelhantes, com
uma maior ênfase nos fenômenos dissociativos, de re-experiência,
esquivo e hipersensibilidade para o TEA.
De acordo com o
DSM-IV o Transtorno de Estresse Agudo define-se:
“A
característica essencial do Transtorno de Estresse Agudo é o
desenvolvimento de uma ansiedade característica, sintomas
dissociativos e outros, que ocorrem dentro de um mês após a
exposição a um estressor traumático extremo (Critério A). Enquanto
vivencia o evento traumático ou logo após, o indivíduo tem pelo
menos três dos seguintes sintomas dissociativos: um sentimento
subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta
emocional; redução da consciência sobre aquilo que o cerca;
desrealização; despersonalização ou amnésia dissociativa (Critério
B). Após o trauma, o evento traumático é revivido persistentemente
(Critério C), o indivíduo apresenta acentuada esquiva de estímulos
que podem ativar recordações do trauma (Critério D) e tem sintomas
acentuados de ansiedade ou excitabilidade aumentada (Critério E).
Os sintomas
podem causar sofrimento clinicamente significativo, interferir
significativamente no funcionamento normal, ou prejudicar a
capacidade do indivíduo de realizar tarefas necessárias (Critério
F). A perturbação dura pelo menos dois dias e não persiste além de
quatro semanas após o evento traumático (Critério G).
Os sintomas não
se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga
de abuso, medicamento) ou a uma condição médica geral, não são
mais bem explicados por um Transtorno Psicótico Breve, nem
representam uma mera exacerbação de um transtorno mental
preexistente (Critério H).
Em resposta ao
evento traumático, o indivíduo desenvolve sintomas dissociativos.
Os indivíduos com Transtorno de Estresse Agudo apresentam uma
redução de responsividade emocional, freqüentemente considerando
difícil ou impossível ter prazer em atividades anteriormente
agradáveis e, com freqüência, se sentem culpados acerca de
realizarem tarefas habituais em suas vidas. Eles podem
experimentar dificuldades de concentração, sensação de estarem
separados do corpo, perceber o mundo como irreal ou "como um
sonho", ou ter maior dificuldade para recordar detalhes
específicos do evento traumático (amnésia dissociativa). Além
disso, pelo menos um sintoma de cada um dos agrupamentos
sintomáticos necessários para o Transtorno de Estresse
Pós-Traumático está presente.
Em primeiro
lugar, o evento traumático é persistentemente revivido (por ex:
recordações recorrentes, imagens, pensamentos, sonhos, ilusões,
episódios de flashbacks, sensação de reviver o evento, ou
sofrimento quando da exposição a lembretes do evento). Em segundo,
esquiva de lembretes do trauma (por ex. locais, pessoas,
atividades são evitados). Finalmente, uma hiperexcitabilidade em
resposta a estímulos que lembram o trauma está presente, como
dificuldade em conciliar o sono, irritabilidade, fraca
concentração, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada e
inquietação motora.
A
vulnerabilidade individual ligada à capacidade de cada um para
lidar com situações estressantes é um fator determinante para o
aparecimento desse transtorno, como evidenciado pelo fato de que
nem todos desenvolvem esse quadro. Os sintomas apresentam grande
variação, mas tipicamente inclui um estado inicial de atordoamento
com redução do campo da consciência e da atenção, incapacidade
para compreender estímulos e desorientação.
Incidência e prevalência
Estudos em
sobreviventes de acidentes de trânsito mostram uma incidência de
aproximadamente 13% a 21% (Harvey & Bryant, 1998). Um estudo com
vitimas de assalto violento revelou uma taxa de 19% (Brewin et al
1999), ao passo que a taxa de 13% foi encontrada num grupo misto
de vítimas de assalto, queimaduras e acidentes industriais (Harvey
e Bryant, 1999). Taxas mais elevadas de 25% para vítimas de
assalto (Elkit 2002) já foram descritas e sobreviventes de
massacres a tiro mostram taxas de ate 33% Classen et al, 1998).
Alguns estudos
procuraram determinar os fatores de risco para TEA sendo
verificado que pacientes com exposição prévia à traumas, com TEPT
prévio e indivíduos com outras disfunções psiquiátricas tinham uma
predisposição maior para TEA (Bryant e Harvey, 2000).
Curso
Os sintomas de
Transtorno de Estresse Agudo são experimentados durante ou
imediatamente após o trauma, duram pelo menos dois dias e se
resolvem dentro de quatro semanas após a conclusão do evento
traumático; de outra forma, o diagnóstico é mudado. Quando os
sintomas persistem além de um mês, um diagnóstico de Transtorno de
Estresse Pós-Traumático pode ser apropriado, caso sejam
satisfeitos todos os critérios para Transtorno de Estresse
Pós-Traumático. A gravidade, duração e proximidade da exposição de
um indivíduo ao evento traumático são os fatores mais importantes
para a determinação da probabilidade do desenvolvimento de um
Transtorno de Estresse Agudo.
Existem algumas
evidências de que suportes sociais, história familiar,
experiências de infância, variáveis de personalidade e transtornos
mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento do
Transtorno de Estresse Agudo. Este transtorno pode desenvolver-se
em indivíduos sem quaisquer condições predisponentes, em
particular se o estressor for especialmente extremo.
Tratamento
Como já foi
mencionado, o Transtorno Agudo de Estresse é uma entidade
nosológica nova, portanto pouco estudada nos seus vários aspectos,
em especial em relação ao tratamento, assunto da maior importância
pelo fato de que um bom número de casos se prolonga para se
transformar no transtorno de estresse postraumático. Mesmo assim,
o arsenal terapêutico pode ser uma subdivisão psicoterapêutica,
que consiste numa abordagem curta inicial chamada
“psychological debriefing” (PD) e outra mais protraída, a
terapia cognitiva (CBT), e outra subdivisão, essa de natureza
farmacológica.
Aconselhamento precoce de uma sessão (psychological debriefing)
Apesar do enorme
risco na sociedade moderna para eventos potencialmente
traumatizantes (PTE), é extremamente alta, em torno de 60%-90% (Breslau
et al, 1998), apenas 8% evoluem para um transtorno de estresse
postraumático.
Esses estudos
consideram uma variedade de estressores, porém agressões sexuais e
assaltos ocupam a incidência maior para se desenvolver um
transtorno de estresse postraumático. Por outro lado, estudos
longitudinais feitos em vítimas de acidentes automobilísticos
mostram dados diferentes: Harvey e Bryant (1998) avaliaram esses
sobreviventes um mês depois do acidente, repetindo a avaliação
seis meses depois, constatando que 78% dos pacientes que
satisfaziam os critérios para TEA apresentaram TEPT seis meses
depois, 60% dos quais não apresentavam sintomas dissociativos.
Considerando a grande ênfase de fenômenos dissociativos no
diagnóstico do TEA, é possível que os pacientes que não apresentam
esse tipo de sintoma podem ser ignorados pelos clínicos. Esses
dados sugerem que, apesar de que um grande número de sobreviventes
pode se beneficiar de aconselhamento precoce (PD), esse não parece
diminuir os riscos para se desenvolver problemas mais sérios
posteriormente, especialmente quando os critérios diagnósticos dão
muita ênfase à dissociação.
Terapia Cognitiva Comportamental (CBT) precoce
Foa et al (1995)
aplicaram em dez vítimas de estupro estratégias de CBT como:
psico-educação, que consistia em educar as pacientes sobre os
sintomas mais comuns nesses casos, relaxamento, exposição
imaginária e in vivo, e reestruturação cognitiva. Apesar do
grupo controle apresentar melhoras espontâneas significativas, os
dados sugerem que a CBT foi útil para prevenir TEPT. Talvez esses
resultados ocorreram pelo reduzido número de casos.
Tratamento Farmacológico
Não existem
medicamentos aprovados pelo FDA para TEA de maneira especifica.
Mesmo assim, reações comórbidas precisam ser medicadas.
Benzodiazepínicos de curta duração como alprazolam e lorazepan
podem ser usados para controlar agitação extrema, enquanto
neurolépticos de alta potência como o haloperidol podem controlar
surtos psicóticos, e neurolépticos atípicos como risperidona são
eficazes contra reações agressivas impulsivas.
Resumo
O Transtorno de
Estresse Agudo é um diagnóstico psiquiátrico relativamente novo.
Os critérios para TEA baseam-se em fenômenos dissociativos, de
re-experiência, esquivo e hipersensibilidade que não ultrapassem o
período de um mês após o trauma. A gravidade, duração e
proximidade da exposição de um indivíduo ao evento traumático são
os fatores mais importantes para a determinação da probabilidade
do desenvolvimento de um Transtorno de Estresse Agudo. Alguns
estudos procuraram determinar os fatores de risco para TEA e foi
constatado que pacientes com exposição prévia à traumas, com TEPT
prévio e indivíduos com outras disfunções psiquiátricas tinham uma
predisposição maior para TEA.
O arsenal
terapêutico numa subdivisão psicoterapêutica consiste numa
abordagem curta inicial chamada “psychological debriefing”
(PD) e outra mais protraída, a terapia cognitiva (CBT), e outra
subdivisão, essa de natureza farmacológica.
Para ler mais sobre Transtorno de Estresse Agudo
1 - http//www.mentalhealth.com
2 - http://www.sharedexperience.org/
3 - http://www.psiqweb.med.br/dsm/dsm.html
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