TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO
por Mário Márcio Negrão - Médico Neurologista / Psicoterapeuta - CRM 3258

marionegrao.orgone@gmail.com



Introdução
      

Meu nome é Gina Malito, tenho 24 anos. Eu trabalhava no 950 andar no World Trade Center.  Naquela manhã de 11 de setembro, por alguma razão, eu não queria levantar da cama.  Meu pai e meu namorado me chamaram repetidas vezes até que finalmente acordei e fui para o trabalho. Tomei o elevador para o meu escritório e quando lá cheguei, vi  que as pessoas estavam correndo descontroladas. Eu não entendia o que estava acontecendo. Perguntei para uma colega de trabalho e ela me disse que um helicóptero havia se chocado contra o outro prédio (World Trade Center 1). Estava tudo enfumaçado. Olhei pela janela e vi que parecia chover pedaços de papel. Pensei que talvez fosse uma parada. Sem saber exatamente porque, comecei a seguir a multidão dentro do prédio, cheia de pessoas chorando e gritando.

Não entendia porque toda essa loucura. Nem sei como consegui descer as escadas, mas de repente, eu estava na rua. Chovia cinzas. Vi uma carteira de dinheiro quase toda queimada e ao agachar-me para pegá-la, fui atingida na cabeça por um destroço. Olhei para cima e vi o avião logo antes dele chocar-se contra o meu prédio, mas minha cabeça não estava registrando as coisas corretamente, portanto comecei a andar de lá para cá como se nada estivesse acontecendo. Ouvia o ruído ensurdecedor das turbinas  e mesmo assim permaneci calma enquanto o avião chocava-se contra o World Trade Center 2.  Senti o calor da explosão no rosto e pensei: “parece quando você está muito perto da  lareira e precisa afastar-se”, é a melhor maneira que consigo explicar isso tudo...” (Relato verídico, extraído de http// www.sharedexperience.org).

 

Esse relato é de alguém diretamente envolvida numa experiência onde havia ameaça de morte, acompanhada de medo intenso, desamparo e horror. Havia também alteração da percepção dos eventos, tanto para os fatos quanto para os sentimentos e emoções de tal forma, que ela parecia não estar vivenciando tudo isso pessoalmente, como se fosse um sonho.

A este fenômeno chamamos dissociação, com sintomas que incluem uma sensação de amortecimento e falta de resposta emocional à altura da ocasião. Também existe uma crença forte de que isto não é real e que não vai afetar quem está vivenciando aquele momento. Algumas partes do evento são esquecidas. Mais tarde, a experiência pode ser revivida através de imagens recorrentes, pensamentos, sonhos, ilusões, “flashbacks” (recordações repentinas) e intenso desconforto.

 

Definição de Transtorno de Estresse Agudo

O Transtorno de Estresse Agudo é um diagnóstico psiquiátrico relativamente novo, tendo sido introduzido no DSM-IV em 1994. Por esse motivo, ainda existe debate sobre se os critérios diagnósticos realmente refletem as reações patológicas que ocorrem logo depois do trauma. Mesmo assim o TEA é útil para prever o transtorno de estresse pos-traumático.  Os critérios para TEA e TEPT são semelhantes, com uma maior ênfase nos fenômenos dissociativos, de re-experiência, esquivo e hipersensibilidade para o TEA.

De acordo com o DSM-IV o Transtorno de Estresse Agudo define-se:

“A característica essencial do Transtorno de Estresse Agudo é o desenvolvimento de uma ansiedade característica, sintomas dissociativos e outros, que ocorrem dentro de um mês após a exposição a um estressor traumático extremo (Critério A). Enquanto vivencia o evento traumático ou logo após, o indivíduo tem pelo menos três dos seguintes sintomas dissociativos: um sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional; redução da consciência sobre aquilo que o cerca; desrealização; despersonalização ou amnésia dissociativa (Critério B). Após o trauma, o evento traumático é revivido persistentemente (Critério C), o indivíduo apresenta acentuada esquiva de estímulos que podem ativar recordações do trauma (Critério D) e tem sintomas acentuados de ansiedade ou excitabilidade aumentada (Critério E).

Os sintomas podem causar sofrimento clinicamente significativo, interferir significativamente no funcionamento normal, ou prejudicar a capacidade do indivíduo de realizar tarefas necessárias (Critério F). A perturbação dura pelo menos dois dias e não persiste além de quatro semanas após o evento traumático (Critério G).

Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou a uma condição médica geral, não são mais bem explicados por um Transtorno Psicótico Breve, nem representam uma mera exacerbação de um transtorno mental preexistente (Critério H).

Em resposta ao evento traumático, o indivíduo desenvolve sintomas dissociativos. Os indivíduos com Transtorno de Estresse Agudo apresentam uma redução de responsividade emocional, freqüentemente considerando difícil ou impossível ter prazer em atividades anteriormente agradáveis e, com freqüência, se sentem culpados acerca de realizarem tarefas habituais em suas vidas. Eles podem experimentar dificuldades de concentração, sensação de estarem separados do corpo, perceber o mundo como irreal ou "como um sonho", ou ter maior dificuldade para recordar detalhes específicos do evento traumático (amnésia dissociativa). Além disso, pelo menos um sintoma de cada um dos agrupamentos sintomáticos necessários para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático está presente.

Em primeiro lugar, o evento traumático é persistentemente revivido (por ex: recordações recorrentes, imagens, pensamentos, sonhos, ilusões, episódios de flashbacks, sensação de reviver o evento, ou sofrimento quando da exposição a lembretes do evento). Em segundo, esquiva de lembretes do trauma (por ex. locais, pessoas, atividades são evitados). Finalmente, uma hiperexcitabilidade em resposta a estímulos que lembram o trauma está presente, como dificuldade em conciliar o sono, irritabilidade, fraca concentração, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada e inquietação motora.

A vulnerabilidade individual ligada à capacidade de cada um para lidar com situações estressantes é um fator determinante para o aparecimento desse transtorno, como evidenciado pelo fato de que nem todos desenvolvem esse quadro. Os sintomas apresentam grande variação, mas tipicamente inclui um estado inicial de atordoamento com redução do campo da consciência e da atenção, incapacidade para compreender estímulos e desorientação.

 

Incidência e prevalência

Estudos em sobreviventes de acidentes de trânsito mostram uma incidência de aproximadamente 13% a 21% (Harvey & Bryant, 1998). Um estudo com vitimas de assalto violento revelou uma taxa de 19% (Brewin et al 1999), ao passo que a taxa de 13% foi encontrada num grupo misto de vítimas de assalto, queimaduras e acidentes industriais (Harvey e Bryant, 1999). Taxas mais elevadas de 25% para vítimas de assalto (Elkit 2002) já foram descritas e sobreviventes de massacres a tiro mostram taxas de ate 33% Classen et al, 1998).

Alguns estudos procuraram determinar os fatores de risco para TEA sendo verificado que pacientes com exposição prévia à traumas, com TEPT prévio e indivíduos com outras disfunções psiquiátricas tinham uma predisposição maior para TEA (Bryant e Harvey, 2000).

 

Curso

Os sintomas de Transtorno de Estresse Agudo são experimentados durante ou imediatamente após o trauma, duram pelo menos dois dias e se resolvem dentro de quatro semanas após a conclusão do evento traumático; de outra forma, o diagnóstico é mudado. Quando os sintomas persistem além de um mês, um diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático pode ser apropriado, caso sejam satisfeitos todos os critérios para Transtorno de Estresse Pós-Traumático. A gravidade, duração e proximidade da exposição de um indivíduo ao evento traumático são os fatores mais importantes para a determinação da probabilidade do desenvolvimento de um Transtorno de Estresse Agudo.

Existem algumas evidências de que suportes sociais, história familiar, experiências de infância, variáveis de personalidade e transtornos mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Agudo. Este transtorno pode desenvolver-se em indivíduos sem quaisquer condições predisponentes, em particular se o estressor for especialmente extremo.




Tratamento

Como já foi mencionado, o Transtorno Agudo de Estresse é uma entidade nosológica nova, portanto pouco estudada nos seus vários aspectos, em especial em relação ao tratamento, assunto da maior importância pelo fato de que um bom número de casos se prolonga para se transformar no transtorno de estresse postraumático. Mesmo assim, o arsenal terapêutico pode ser uma subdivisão psicoterapêutica, que consiste numa abordagem curta inicial chamada “psychological debriefing” (PD) e outra mais protraída, a terapia cognitiva (CBT), e outra subdivisão, essa de natureza farmacológica.


Aconselhamento precoce de uma sessão (psychological debriefing)

Apesar do enorme risco na sociedade moderna para eventos potencialmente traumatizantes (PTE), é extremamente alta, em torno de 60%-90% (Breslau et al, 1998), apenas 8% evoluem para um transtorno de estresse postraumático.

Esses estudos consideram uma variedade de estressores, porém agressões sexuais e assaltos ocupam a incidência maior para se desenvolver um transtorno de estresse postraumático. Por outro lado, estudos longitudinais feitos em vítimas de acidentes automobilísticos mostram dados diferentes: Harvey e Bryant (1998) avaliaram esses sobreviventes um mês depois do acidente, repetindo a avaliação seis meses depois, constatando que 78% dos pacientes que satisfaziam os critérios para TEA apresentaram TEPT seis meses depois, 60% dos quais não apresentavam sintomas dissociativos. Considerando a grande ênfase de fenômenos dissociativos no diagnóstico do TEA, é possível que os pacientes que não apresentam esse tipo de sintoma podem ser ignorados pelos clínicos. Esses dados sugerem que, apesar de que um grande número de sobreviventes pode se beneficiar de aconselhamento precoce (PD), esse não parece diminuir os riscos para se desenvolver problemas mais sérios posteriormente, especialmente quando os critérios diagnósticos dão muita ênfase à dissociação.


Terapia Cognitiva Comportamental (CBT) precoce

Foa et al (1995) aplicaram em dez vítimas de estupro estratégias de CBT como: psico-educação, que consistia em educar as pacientes sobre os sintomas mais comuns nesses casos, relaxamento, exposição imaginária e in vivo, e reestruturação cognitiva. Apesar do grupo controle apresentar melhoras espontâneas significativas, os dados sugerem que a CBT foi útil para prevenir TEPT. Talvez esses resultados ocorreram pelo reduzido número de casos.

 
Tratamento Farmacológico

Não existem medicamentos aprovados pelo FDA para TEA de maneira especifica. Mesmo assim, reações comórbidas precisam ser medicadas. Benzodiazepínicos de curta duração como alprazolam e lorazepan podem ser usados para controlar agitação extrema, enquanto neurolépticos de alta potência como o haloperidol podem controlar surtos psicóticos, e neurolépticos atípicos como risperidona são eficazes contra reações agressivas impulsivas.

 

Resumo

O Transtorno de Estresse Agudo é um diagnóstico psiquiátrico relativamente novo. Os critérios para TEA baseam-se em fenômenos dissociativos, de re-experiência, esquivo e hipersensibilidade que não ultrapassem o período de um mês após o trauma. A gravidade, duração e proximidade da exposição de um indivíduo ao evento traumático são os fatores mais importantes para a determinação da probabilidade do desenvolvimento de um Transtorno de Estresse Agudo. Alguns estudos procuraram determinar os fatores de risco para TEA e foi constatado que pacientes com exposição prévia à traumas, com TEPT prévio e indivíduos com outras disfunções psiquiátricas tinham uma predisposição maior para TEA. 

O arsenal terapêutico numa subdivisão psicoterapêutica consiste numa abordagem curta inicial chamada “psychological debriefing” (PD) e outra mais protraída, a terapia cognitiva (CBT), e outra subdivisão, essa de natureza farmacológica.

 

Para ler mais sobre Transtorno de Estresse Agudo

      1 - http//www.mentalhealth.com
2 -
 http://www.sharedexperience.org/
3 -
 http://www.psiqweb.med.br/dsm/dsm.html