Introdução

    Talvez você já tenha vivido um estado de ansiedade agudo e extremo que é um verdadeiro fenômeno da natureza: uma onda de medo intenso lhe invade, com a força de um tsunami, tirando seu ar e acelerando o coração, largando-o a mercê do turbilhão de um estado de pânico absoluto, girando numa espiral ascendente, parecendo que não vai parar nunca. Tremores tomam conta dos seus músculos e uma sudorese intensa surge, juntamente com uma sensação de enforcamento na garganta. O medo é tão forte que beira a insanidade. Um peso invisível, mas nem por isso menos implacável, oprime seu peito, imitando um infarto, o que aumenta mais ainda o seu pavor. Uma onda de náusea aparece, às vezes, acompanhada de cólicas e diarréia. Sua pele começa a participar dessa vivência com sensações de formigamento, ondas de calor e calafrios. Vertigens e uma leveza na cabeça completam o quadro, deixando você confuso e desorientado. A essa altura, você tem quase certeza de que vai morrer ou enlouquecer. Nesse momento, a única coisa que você quer é fugir disso tudo.

    Na maior parte das vezes, uma crise de pânico chega ao seu auge em 10 a 15 minutos desaparecendo, em regra, 30 minutos depois. Ocasionalmente surge de uma situação como depois de um acidente ou de um assalto, muitas vezes acompanhando uma discussão. Outras vezes cai como um raio, vindo aparentemente do nada. 

    Uma crise de pânico se diferencia de uma crise de ansiedade aguda pela sua intensidade e maneira abrupta de surgir: 10% das pessoas normais podem experimentar uma ou mais crises de pânico isoladas em sua vida e não serem consideradas doentes. No entanto, quando aparecem regularmente, no mínimo duas crises inesperadas pelo menos no mês, ou mais freqüentemente, seguindo uma ritmicidade que pode variar desde crises semanais até surtos repetidos, seguidos de remissões, acompanhado por comportamentos esquivos estruturados em torno do medo de ter outra crise. Assim como uma preocupação a respeito das conseqüências e implicações das crises, entra-se num estado patológico, podendo ser chamado de transtorno do pânico. Não se aplica esse diagnóstico quando essas crises estão associadas a medicamentos ou drogas ou quando se trata de um distúrbio clínico como hipertireoidismo.

    Por outro lado, ataques de pânico não ocorrem exclusivamente no transtorno do pânico.  Às vezes, ocorrem de maneira comórbida com outros distúrbios da ansiedade, como no transtorno de ansiedade generalizada (25% de comorbidade), fobias especificas (20% de comorbidade) e transtorno obssessivo-compulsivo (10% de comorbidade). Também pode aparecer durante o decurso de um transtorno depressivo maior (50% ou 65% de comorbidade), como juntamente com alcoolismo (20% a 30% de comorbidade). Aproximadamente metade daqueles incluídos no transtorno do pânico desenvolvem conjuntamente uma preocupação e comportamentos esquivos intensos o suficiente para descrever-se o quadro como um transtorno do pânico com agorafobia (90% das pessoas com agorafobia já tiveram pelo menos uma crise de pânico).

    O transtorno do pânico é duas vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. Demonstra uma prevalência que gira em torno de 1.6 a 2.2%.  É mais comum um início na adolescência tardia e fase adulta jovem, sendo muito incomum iniciar depois dos 50 anos. Quanto mais cedo se inicia a doença, maior será o impedimento e grau de comorbidade e cronicidade. 



Diagnóstico

    Fundamentais ao diagnóstico do transtorno do pânico são os ataques de pânico.  Esses ataques consistem de períodos discretos de medo intenso ou desconforto no qual pelo menos quatro dos sintomas abaixo relacionados desenvolvem-se abruptamente e alcançam um auge em aproximadamente 10 minutos:

     Para que se satisfaçam os critérios para o transtorno do pânico, pelo menos alguns dos ataques devem ter ocorrido de maneira espontânea, sem fatores ambientais precipitantes, como: elevadores, falar em público, cobras, lugares fechados ou outras situações igualmente estressantes. Além do mais, é necessário que os ataques ocorram em conjuntos de pelo menos quatro ataques num período de quatro semanas ou um ou mais ataques, seguidos de pelo menos um mês de antecipação amedrontada de mais ataques como esses.

    Existem dois sub-tipos para o transtorno do pânico: transtorno do pânico com agorafobia e transtorno do pânico sem agorafobia. No primeiro tipo, existe comportamento esquivo para situações ou lugares dos quais a fuga pode ser difícil ou embaraçosa, nos quais a ajuda pode não estar disponível. O grau de esquivo pode ser leve, moderado ou intenso a ponto da pessoa não mais sair de casa ou se tornar disfuncional de maneira correspondente.



Diagnóstico Diferencial

Existem vários transtornos onde podem ocorrer ataques de pânico. Os mais comuns são:

• Fobias simples, nos quais o ataque ocorre antes ou logo após a situação temida.
• Fobias sociais que ocorrem quando o paciente se sente o foco das atenções.
• Claustrofobia
• Depressão severa
• Transtornos dissociativos
• Transtorno da ansiedade generalizada sem pânico
• Abstinência de álcool ou drogas
• Abuso de substancias (cafeína, cocaína, anfetaminas)
• Arritmias cardíacas, doença das glândulas supra-renais, doenças do aparelho vestibular, hipertireoidismo e crises convulsivas.
   

Comorbidade

    Certas condições podem existir de maneira comórbida com o transtorno do pânico:

• Abuso de álcool e drogas
• Depressão
• Transtornos da ansiedade
• Transtornos da personalidade
• Dor precordial atípica
• Síndrome do cólon irritável
• Asma
• Enxaqueca
   

Neurofarmacologia

    O transtorno do pânico está associado a desarranjos com a serotonina, norepinefrina, ácido gamma-amino butírico, dopamina e colecistoquinina (Johnson et al 1995).¹  Schneider et al (1987)⁶ demonstraram que não haviam muitas diferenças entre dopamina, norepinefrina e adrenalina entre grupos com transtorno do pânico, mas que o 5-HT estava mais baixo no grupo com agorafobia. Yoo et al (2005)⁷ levantaram suspeitas de alterações em genes polimórficos 5’UTR em transtorno do pânico.



Tratamento

    Os objetivos do tratamento do transtorno do pânico podem ser divididos em duas categorias: especificos, que visam prevenir ataques, reduzir sua intensidade e eliminar o comportamento esquivo e gerais, que visam restaurar a qualidade de vida, prevenir recaídas e complicações. O objetivo inicial é prevenir mais crises, o que se consegue através da farmacoterapia e psicoterapia. Deve-se começar com uma dose baixa, pois muitos pacientes podem experimentar exacerbação de seus sintomas se a dose for alta demais. 

    O tratamento farmacológico deve continuar por pelo menos 12 meses depois da remissão, para evitar recaídas. Uma média de 72% dos pacientes terá uma recaída antes disso, irrespectivo se tomaram antidepressivos ou benzodiazepínicos, apesar de que apenas 1/3 recairá logo depois de cessar a medicação. No entanto, o transtorno de pânico revela uma boa possibilidade de melhora em longo prazo, até 11 anos depois do início da doença. Swoboda et al (2003)², mostraram um índice de remissão de até 67% nesse período, sugerindo que o transtorno de pânico não é uma enfermidade uniformemente crônica e progressiva.          Cowley et al (1997)³,  definiram, 70% tinham pelo menos dois diagnósticos de Eixo I e 40% mostraram uma comorbidade em Eixo II. A razão mais comum para a falha do tratamento foi devido a efeitos colaterais intoleráveis (52%).

    Outros fatores indicativos de um curso menos favorável incluíram sintomas iniciais mais severos, história de depressão, alta sensibilidade interpessoal e baixa classe social.

 

    Com relação ao tipo de medicamento usado, Bakker (2002)⁴, comparando antidepressivos tricíclicos e ISRS, mostrou que 60% dos que usaram ISRS e 55% dos que usaram tricíclicos estavam livres de sintomas, indicando resultados similares (se bem que o grupo dos tricíclicos mostrou uma desistência de tratamento de 31%), ao passo que o grupo dos ISRS desistiu em apenas 18%, por causa dos efeitos colaterais dos ADT.  Outros autores também confirmaram que os ISRS são  os mais eficazes como agentes antipânico e antifóbicos.

    Estudos com venlafaxina e reboxetina mostraram eficácia, ao passo que trazodona e bupropiona não mostram resultados tão bons.

    A monoterapia com benzodiazepínicos mostraram os seguintes resultados:

   - Os benzodiazepínicos são eficazes contra crises de pânico, principalmente por seu mecanismo de ação
      rápido. Essa eficácia cai depois de quatro semanas
   - Por causa do risco de dependência, os benzodiazepínicos estão contra-indicados nos pacientes com
      transtorno de dependência

    Estudos com ADT mostraram os seguintes resultados:

    - Imipramina e clomipramina são eficazes como agentes antipânico
    - Nortriptilina, desipramina e amitriptilina não foram suficientemente estudados.
    - A presença de distúrbios de humor não era necessário para o efeito antipânico
    - Efeitos colaterais cardiovasculares e anticolinérgicos atrapalharam o tratamento, especialmente nos mais
       idosos e naqueles com doenças cardiovasculares.

Farmacoterapia combinada

ISRS com benzodiazepínicos

    Goddard et al (2001)⁵, estudaram a combinação de sertralina com clonazepan num estudo duplo cego com placebo, num período de quatro semanas.Demonstraram bons resultados no primeiro mês, com queda desses resultados depois desse período, mostrando que a monoterapia com esse ISRS era mais eficaz depois desse período inicial.

    Pollack et al (2003) mostraram resultados similares com o uso da sertralina. Ambos demonstram que uma dose inicial baixa de ISRS, com aumento progressivo da dose, era mais eficaz.

Resumo

    Ataques de pânico são eventos episódicos que envolvem sintomas mentais, motores, emocionais e autonômicos, ocorrendo com ou sem fatores precipitantes.  Podem aparecer como fenômenos isolados, associados a diversas entidades psiquiátricas e clinicas ou fazendo parte de um transtorno psiquiátrico definido, denominado transtorno do pânico, quando as crises aparecem dentro de um determinado padrão temporal. 

    O transtorno do pânico pode ser dividido num subgrupo com sinais de esquivo, denominado transtorno do pânico com agorafobia ou transtorno do pânico sem agorafobia, quando o comportamento esquivo está ausente. 

    É duas vezes mais comum nas mulheres do que nos homens,  com uma prevalência entre 1.6 a 2.2%, sendo mais comum um início na adolescência tardia e fase adulta jovem, sendo muito incomum um início depois dos 50 anos. 

    Quanto mais cedo se inicia a doença, maior será o impedimento e grau de comorbidade e cronicidade.

    A neurofarmacologia ainda é incerta, mas provavelmente envolve uma combinação de alterações de aminas ligado a alterações polimórficas genéticas. Talvez existam diferenças neurofarmacológicas entre aqueles com e sem agorafobia.  O tratamento mais adequado parece estar ligado a uma associação entre sertralina e benzodiazepínicos.

Bibliografia